別紙3(第8条第1項関係)

浄化槽施工結果報告書

　設置者の住所・氏名　　　

　設置場所　　　
　　
　施設の名称　　　

　建築物の用途　　　　　　　処理対象人員(人槽)　　人　　人槽

　浄化槽協会登録番号　　　(単・合)　第　　　　　号

　浄化槽製造業者名

　　別表のとおり適正に施工し確認したことを報告します。

平成　　　年　　月　　日

　浄化槽工事業者住所・氏名　登録番号

印

　　　　　　　　登録・届　知事(　　―　　　)第　　　　　号

　担当浄化槽設備士氏名　交付番号
印

第　　　　　号

チェックリスト

検査項目	チェックのポイント	欄	
1　流入管きょ及び放流管きょの勾配	汚物と汚水の停滞はないか。	　	
2　放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。	　	
3　誤接合等の有無	生活排水が全て接続されているか。	　	
	雨水や工場廃水等が流入していないか。	　	
4　升の位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。	　	
5　流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の変形、破損のおそれ	管の露出等により変形、破損のおそれはないか。	　	
6　かさ上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。	　	
7　浄化槽本体の上部及びその周辺の状況	保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。	　	
	保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。	　	
	コンクリートスラブが打たれているか。	　	
8　漏水の有無	漏水が生じていないか。	　	
9　浄化槽本体の水平の状況	水平が保たれているか。	　	
10　接触材等の変形、破損、固定の状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。	　	
	しっかり固定されているか。	　	
11　ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼動の状況	各装置に変形や破損はないか。	　	
	しっかり固定されているか。	　	
	空気の出方や水流に片寄りはないか。	　	
12　消毒設備の変形、破損、固定の状況	消毒設備に変形や破損はないか。	　	
	しっかり固定されているか。	　	
	薬剤筒は傾いていないか。	　	
13　ポンプ設備(流入ポンプ及び放流ポンプ)の設置、稼動状況	ポンプますに変形や破損はないか。	　	
	ポンプますに漏水のおそれはないか。	　	
	ポンプが2台以上設置されているか。	　	
	設計どおりの能力のポンプが設置されているか。	　	
	ポンプの固定が十分行われているか。	　	
	ポンプの取りはずしが可能か。	　	
	ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか。	　	
14　ブロワーの設置、稼動状況	防振対策がなされているか。	　	
	固定が十分行われているか。	　	
	アースはなされているか。	　	
	漏電のおそれはないか。	　	
　　　保守点検契約　有　保守点検業者名
　　　　　　　　　　　　　　　登録番号
　　　　　　　　　　無
　　　放流先　有
　　　　　　　無　蒸発散・