別記様式（第３条関係）
長南町蜂等駆除用防護服借用申請書
年　月　日
長南町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

長南町蜂等駆除用防護服貸出に関する要綱第３条の規定により、防護服の借用を申請します。また、同要綱の規定を遵守し、駆除等に伴う事故又は破損については、すべて補償の責務を負います。
使用期間	年　　月　　日（　 ）から　　　　年　　月　　日（　 ）まで	
使用場所	長南町	
使用目的	蜂の駆除（種類：　ｱｼﾅｶﾞﾊﾞﾁ　ﾐﾂﾊﾞﾁ　その他　　　　　　　）
そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
駆除実施者	申請者と同じ　（異なる場合は次を記載のこと）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
貸出条件	１　長南町蜂等駆除用防護服貸出要綱を遵守し、事故又はけが人が発生しないように注意すること。
２　蜂に刺される等の事故及びけが人等が発生した場合、駆除実施者が補償等全ての責務を負うものとする。
３　防護服を上記以外の目的での使用、転貸又は営利目的での使用はできません。
４　貸出期間満了までに防護服一式を点検し返却すること。
５　防護服を亡失し、又は破損したときは、申請者がその損害を賠償するものとする。	
注意事項	１　汗を吸い取るために長袖、長ズボンを着用してください。
２　使用後は防護服についた汗や汚れを拭き取り、乾燥させてから返却してください。	
連 絡 先	長南町 生活環境課 環境対策係 ℡０４７５－４６－３３９６	
＊事務処理欄（担当が確認し記入を行います）
貸出年月日	年　　月　　日（　 ）　　　時	担当	
	
本人確認	運転免許証・ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ・その他（　　　　　　　）			
要綱の内容及び注意事項の説明を行い、複写を渡した　 □			
返却年月日	年　　月　　日（　 ）　　　時	担当		
破損の有無	無・有（破損箇所                            　）