第５号様式(第９条関係)

長南町住宅リフォーム補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日
　長南町長　平野　貞夫　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け長南町指令第　　号で補助金交付決定を受けた長南町住宅リフォーム補助金に係る工事が完了したので、長南町住宅リフォーム補助金交付要綱第9条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

住宅の所在地	　　長南町	
施工業者	住所		
	氏名		
	電話番号	　	
工事内容	　	
工事期間	着手	令和　　年　　月　　日	完了	令和　　年　　月　　日	
工事金額	円(消費税及び地方消費税を除く。)	
補助金交付決定額	円　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	
(1)　契約書又は請書の写し
(2)　領収書の写し
(3)　リフォーム工事後の住宅状況を明らかにする写真
(4)　その他町長が必要と認める書類