第５号様式（第８条第１項関係）
年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
補助対象者　住　所　長南町　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　（　　）　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け長南町指令第　　　　　号で交付決定の通知を受けた家庭用小型合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので届け出します。
記
　１　　　長南町　　　　　　　　　　　　　　番地
　２　　　　　　　年　　月　　日
　３　完成検査希望年月日　　　　　　年　　月　　日
　４　
　　(１)　施工結果報告書