年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
補助対象者　住　所　長南町　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け長南町指令第　　号により交付決定のあった家庭用小型合併処理浄化槽設置整備事業を次のとおり完了したので、長南町補助金等交付規則第14条の規定により報告します。
記
　１　合併処理浄化槽設置場所　　長南町　　　　　　　番地
２　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
３　事業着手・完了年月日　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
　４　添付書類
　　(１)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務契約書の写し（補助業者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合は、自ら行うことができることを証明する書類）
　　(２)　工事施工写真（浄化槽設備士が実地に監督していることを証するもの・基礎工事の状況を示すもの・据付工事の状況を示すもの・かさ上げの状況を示すもの）
　　(３)　工事完了平面図
　　(４)　撤去工事費と設置工事費を別に記した請求書又は領収書の写し
　　(５)　法第７条に係る費用を納付したことを証する書面
　 （６） 法第１０条を遵守することを誓約する書面
　　(７)　浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、浄化槽管理者が保守点検業者を窓口として保守点検及び清掃の実施並びに１１条検査の受検手続きの代行を一括して約定した契約書の写し
　　(８)　浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、１１条検査の受検を契約したことを証する書面　
（９） その他町長が必要と認めるもの
　５　転換補助申請の場合の追加書類
　　(１)　廃棄物処分票（マニフェスト）の写し
　　(２)　撤去工事施工写真
　　　・撤去工事着工前の写真　　　　　　・解体作業の写真
　　　・汚泥汲み取り作業の写真　　　　　・埋め戻し作業の写真
　　　・消毒作業の写真　　　　　　　　　・撤去工事完了の写真　　　　　　　など