年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　土砂等の埋立て等の事業が完了したので、長南町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第17条第１項の規定により、届け出ます。
埋立て事業の許可	年　　月　　日　長南町指令第　　　　号	
埋立て事業区域の位置及び面積	所在地	計画面積　　　　　　㎡
完了面積　　　　　　㎡	
埋立て事業に使用される土砂等の量及び事業の期間	全体計画量　　　　　　完了量　　　　　
計画期間　　　　年　月　日～　　　　年　月　日
完了期日　　　　年　　月　　日	
完了した埋立て事業区域の構造…別紙、図面　　　のとおり