（表）

年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
申　請　者　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
（）　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　長南町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第７条の規定により、埋立て事業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。
埋立て事業区域の位置及び面積	所在地
ほか　筆　詳細は別紙１のとおり	公簿上　　　㎡
実　測　　　㎡	
事務所その他埋立て事業に供する施設の設置計画及び位置……	
埋立て事業区域の表土の地質の状況……別記第７号様式のとおり	
埋立て事業に使用される土砂等の量及び埋立て事業の期間	全体　　　　　　
年　　月　　日～ 　　　　年　　月　　日　	
埋立て事業が完了した場合の特定事業区域の構造……別紙、図面　のとおり	
埋立て事業に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項……別紙２のとおり	
埋立て事業が施工されている間において、埋立て事業区域以外の地域への排水の汚染状態を測定するために必要な措置……別紙、図面のとおり	
埋立て事業が施工されている間において、埋立て事業区域以外の地域への当該埋立て事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置……別紙、施工図面　　のとおり	

（裏）
添　　　　　付　　　　　書　　　　　類	１　法人登記簿謄本（個人の場合は住民票）及び印鑑登録証明書
２　埋立て事業場の位置及び付近の見取り図
３　埋立て事業区域の平面図及び断面図（埋立て等の施工前後の構造が確認できるものに限る）
４　埋立て事業区域の土地の登記簿謄本及び公図の写し
５　埋立て事業区域の土地が借地の場合は、所有者（借地権を有するものを含む）との契約書（契約前の場合は両者による確認書）の写し及び土地所有者の印鑑登録証明書
６　埋め立て等に使用される土砂等の予定量の計算書	

　別紙１
　　埋立て事業区域の位置及び面積の詳細
	所　在・地　番	所　有　者	地　　　目	面　積	区分・用途名	の指定の有無	備　　考	
			台　帳	現　況					
１									
２									
３									
４									
５									
６									
７									
８									
９									
10									
11									
12									
13									
14									
15									
合　計　面　積　　　　　	㎡　　（実測　　　　　　㎡）	

　別紙２
　　埋立て事業に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項
	採取場所・工事現場	搬　　　入　　　計　　　画　　　等	
		予　定　量
　	
　	年　月　日
～	時　　　間
～	運　搬　経　路	
１							
２							
３							
４							
５							
６							
７							
８							
９							
10							
11							
12							
13							
14							
15