小規模埋立て（一時たい積）事業状況報告書
年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　長南町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第12条及び第13条の規定により、小規模埋立て事業の状況及び地質、排水の検査を下記のとおり報告します。
埋立て事業の許可	　　　　　　年　　月　　日　長南町指令第　　　　　号	
埋立て事業区域の位置及び面積	所在地	計画面積　　　　　㎡	
地質検査の状況…（省略該当）、別添の採取場所図面及び別記第７号様式のとおり	
排水検査の状況…別添の採取場所図面及び別記第10号様式のとおり	
採取場所・工事現場	前回迄の　処分残量	　月　日～　月　日	たい積場所区分の有無	備　　考	
		搬入量	搬出量