年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　長南町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第12条及び第13条の規定により、小規模埋立て事業の状況及び地質、排水の検査を下記のとおり報告します。
埋立て事業の許可	　　　　　　年　　月　　日　長南町指令第　　　　　号	
埋立て事業区域の位置及び面積	所在地	計画面積　　　　　㎡
実施済面積　　　　㎡	
埋立て事業に使用される土砂等の量及び事業の期間	全体計画量　　　　　　　実施済量　　　　　
計画期間　　　　　年　月　日～　　　　年　月　日	
埋立て事業区域の地質検査及び排水検査の状況
　　　　　　…別添採取場所図面及び別記第７号様式、別記第10号様式のとおり	
採取場所・工事現場	採取計画　量　	前回累計　量　	今回報告　量　	累計量
	備　　　考	

						
合　　　　　　計