年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
土砂発生元事業者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会　社　名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者又は現場責任者　　　　　　　　印　　
（電　話：　　　　　　　　　　）　　
　　当社（者）の下記工事現場から発生する土砂について、下記のとおり処分契約をいたしました。
　　なお、これらの土砂は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第２条第１項に規定する廃棄物ではありません。
工事名		
工事施工場所		
発注者		
工事施工期間		
当該工事に係る土砂発生量		
発生土砂のうち処分契約量		
発生土砂の地質検査の有無		
発生土砂処理契約者名	住所
氏名