第７号様式(第１１条関係)

長南町住宅リフォーム補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　長南町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け長南町達第　　号で補助金の確定通知を受けた長南町住宅リフォーム補助金の支払を受けたいので、長南町住宅リフォーム補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金振込先
金融機関	銀行・信用組合
農協・労働金庫	支店
支所	
預金種別	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人