第７号様式（第11条関係）

年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（郵便番号　　　）　　
氏名（名称および代表者の氏名）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　氏名（名称、住所、所在地、作業の場所）等に変更があったので、長南町公害防止条例第18条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事項
（該当するものを○で囲むこと。）	長南町公害防止条例　に掲げる事項	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
変更の年月日	　　　　　年　　月　　日	
特定施設または特定作業の種類
（該当するものを○で囲むこと。）	１　　２　騒音　３　振動　４　	
受理書の交付年月日および番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　受付年月日	※　受理年月日	※　整理番号	※　備考	
　備　考
　　１　※印の欄には、記入しないこと。
　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列３番とすること。