第６号様式（第11条関係）

年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（郵便番号　　　）　　
氏名（名称および代表者の氏名）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　特定作業の施設等の変更について、長南町公害防止条例第18条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事項
（該当するものを○で囲むこと。）	１　特定作業の目的にかかる施設
２　ばい煙等の防止または処理の方法
３　その他規則で定める事項	
作業場の名称	（電話番号　　　　）	
作業場の所在地	（郵便番号　　　　）	
△特定作業の概要	別紙のとおり	
変更の理由		
着工予定年月日	年　 月　 日	完成予定年月日	年　 月　 日	
使用開始予定年月日	年　 月　 日	当初の作業の開始年月日	年　 月　 日	
当初の作業の届出にかかる受理書の交付年月日および番号	年　月　日第　号	
※　審査結果	
※　受付年月日	※　受理年月日	※　整理番号	※　備考	
　備　考
　　１　※印の欄には、記入しないこと。
　　２　△印の欄の別紙については、別記第４号様式の別紙１から３まで及び別記第３号様式の別紙５のうち該当するものによることとし、変更のある部分については、変更前および変更後の内容を対照させて記入すること。
　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列３番とすること。