第８号様式（第11条関係）

年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（郵便番号　　　）　　
氏名（名称および代表者の氏名）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　を廃止（全廃）したので、長南町公害防止条例第18条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場、事業場または作業場の名称	（電話番号　　　　）	
工場、事業場または作業場の所在地	（郵便番号　　　　）	
廃止する特定施設または特定作業の種類
（該当するものを○で囲むこと。）	Ａ特定施設
Ｂ特定作業	１　		３　振動		
		２　騒　音		４　		
受理書の交付年月日および番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
廃止年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
※　受付年月日	※　受理年月日	※　整理番号	※　備考	
　備　考
　　１　※印の欄には、記入しないこと。
　　２　全廃する場合には、廃止する特定施設または特定作業の種類の欄の該当欄に「全廃」と記入すること。
　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列３番とすること。