別記第１号様式（第３条関係）
令和　年　　月　　日

国民健康保険税減免申請書

長南町長　様
申請者住所
申請者氏名　　　　　　　　　　印
被保険者との関係

　長南町国民健康保険税条例第２５条の規定により、次のとおり国民健康保険税の減免を申請します。

記
　1　被保険者等
氏名		
住所		
個人番号		
被保険者番号		電話番号		
世帯主氏名		
世帯主住所		
2　保険税の額等
納期	保険税額	納期	保険税額	
１期		６期		
２期		７期		
３期		８期		
４期				
５期		合計保険税		
3　申請理由