第２号様式（第７条関係）

年　　月　　日　　
　　　長南町長　　　　　様
　　　　　（家　主）　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　私は、　　　　　　　　　　が、緊急通報装置を設置することを承諾します。　　　　また、緊急通報装置の使用により家屋等に損害が生じたときは、町その他の関係者の責任を問いません。