別記第１号様式（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　長南町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　緊急通報装置の貸与を受けたいので、長南町緊急通報装置貸与事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
貸与を必要とする者	住所		性別	男・女	
	氏名		年　　月　　日生	　歳	
世帯の状況	氏　　名	続柄	生 年 月 日	世帯員の状況	
			　　年　　月　　日		
			　　年　　月　　日		
住居の状況	・持家　・借家　・アパート　・その他（　　　　　）	
緊急連絡者	１	住所		
		氏名		電話		続柄		
	２	住所		
		氏名		電話		続柄		
　長南町が当該申請に係る利用の可否の決定のため、必要な事項を調査すること並びに当該調査の結果得られた個人情報を緊急通報システム事業者に提示することに同意します。
　また、緊急事態発生時に、内鍵等により施錠され入室できない場合は、通報者の安全を確認するために必要な箇所を破壊し、住宅内に立ち入ることを承諾し、その修復については自己の責任において処理し、一切迷惑はかけません。
　本人氏名　　　　　　　　　　印　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　印	

（裏）
町記入欄
住基等
データ	□６５歳以上の単身世帯
□６５歳以上の者が一時的に単身となる世帯
□７５歳以上のみで構成される世帯
□身体障害者１・２級に該当する者のみの世帯
□身体障害者１・２級に該当する者と６５歳以上の高齢者のみの世帯	
事業者連絡欄	決定通知欄	

□右決定につき機器の設置を依頼します。
　年　　月　　日
	
□貸与を決定します。
□貸与を認めません。
　（理由：　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日