別記
第１号様式（第５条第１項関係）

結婚新生活支援補助金交付申請書

年　　月　　日
長南町長　様
申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

　次のとおり長南町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、長南町結婚新生活支援補助金交付要綱第５条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
１婚姻届出日	年　　　月　　　日	
２事業内訳	住居費
（リフォーム）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		契約金額	円	
		補助対象費（Ａ）	円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
			家賃	月額　　　円×　月＝　　　円	
			敷金	円	
			礼金	円	
			共益費	円	
			仲介手数料	円	
		小計（Ｂ）	円	
		住居手当（Ｃ）	月額　　　円×　月＝　　　円	
		実質家賃負担額（Ｄ）	（Ｂ）－（Ｃ）　　　　　　　　　　円	
	引っ越し	引っ越し日	年　　　月　　　日	
		費用（Ｅ）	円	
	合計（Ｆ）	（Ａ）+（Ｄ）+（Ｅ）
円	
３　補助金申請額
※（Ｆ）と第4条第1項を比較し、低い額を記入
※1,000円未満の端数は切捨て	円	

４　添付書類
※添付する書類にはレ点、添付しない書類には×を記入	□　戸籍全部事項証明書若しくは婚姻届受理証明書
□　所得を証明する書類
□　貸与型奨学金の返還額が分かる書類
□　工事請負契約書の写し
□　賃貸借契約書の写し
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　領収書の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
５　同意及び確認
※該当する項目にはレ点、該当しない項目には×を記入	申請者	□	私は、この補助金申請の事務処理に必要な範囲において、町が戸籍（婚姻届を含む。）、住民票、町税等の納付状況、所得の額に係る事項について調査することに同意します。
□	私は、他の自治体を含む結婚新生活支援事業に基づく補助を過去に受けていません。
□	私は、町税等の未納はありません。
□	私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）に規定する暴力団員等ではありません。
□	私は、こども家庭庁及び町による補助金事業実施に係るアンケート等へ協力します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　	
	配偶者	□	私は、この補助金申請の事務処理に必要な範囲において、町が戸籍（婚姻届を含む。）、住民票、町税等の納付状況、所得の額に係る事項について調査することに同意します。
□	私は、他の自治体を含む結婚新生活支援事業に基づく補助を過去に受けていません。
□	私は、町税等の未納はありません。
□	私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）に規定する暴力団員等ではありません。
□	私は、こども家庭庁及び町による補助金事業実施に係るアンケート等へ協力します。

申請者氏名