第８号様式（第９条関係）

結婚新生活支援補助金交付請求書

年　　月　　日

長南町長　　　　　　　様

住　　所
氏　　名
電話番号

　　年　　月　　日付け長南町指令第　号で交付の決定の通知があった長南町結婚新生活支援補助金について、長南町結婚新生活支援補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

１　交付請求書　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名		銀行　・　信用組合
農協　・　労働金庫	
		本店（本所）
支店（支所）	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座名義	（フリガナ）	
	（氏　名）	
口座番号								
※口座名義人と申請者は、必ず同一としてください。