別記
第１号様式(第５条関係)

長南町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　

　長南町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　(　　)　　　　　

　長南町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記
１　使用者及びヘルメット等
ヘルメットの使用者	購入したヘルメット	補助金申請額
※２
（町記入欄）	
氏名	生年月日	申請者
との関係	メーカー
品名・品番	安全基準
※１	購入価格
（税込）		
	年　　月　　日				円	円	
	年　　月　　日				円	円	
	年　　月　　日				円	円	
	年　　月　　日				円	円	
補助金申請額合計	円	

※１　安全基準：ＳＧ、ＪＣＦ、ＣＥ、ＧＳ、ＣＰＳＣなど
※２　補助金申請額：ヘルメットの購入金額の２分の１（上限2,000円）
　　　（送料、装飾品等除く）
２　振込先

金融機関名
支店名	銀　　行
信用組合
協同組合	本　店
支　店
出張所	
種別	１ 普通　２ 当座	口座番号								
口座人名義
（カタカナ）																
																
※申請者名義の口座を記載
※口座人名義（カタカナ）は、氏と名の間は１マス空け、濁点は１マス使用してください。

添付書類
（１）ヘルメット使用者の氏名及び現住所が確認できる書類（運転免許証、マイナンバーカードの表面、健康保険証、住民票の写し）
（２）代金の支払手続が完了したことを証する書類（領収書等で以下の内容が分かるもの）
　　①申請者又は使用者の氏名
　　②領収日
　　③領収金額
　　④品名・品番（ヘルメットの購入が分かるもの）
（３）口座が確認できる書類（振込先口座の通帳又はキャッシュカードの写し等）
（４）安全基準の認証が確認できる書類（カタログや認証マークの写真等）
（５）その他必要な書類

３　誓約書兼同意書

下記の内容を読んで、□にチェックしてください。

次の事項を確認し、誓約又は同意します。

□この書類に記載したヘルメットの使用者本人が着用し、転売、譲渡等を目的としたものではありません。

□購入したヘルメットは新品であり、中古品（未使用品含む。）ではありません。また、安全基準に適合しています。

□長南町暴力団排除条例（平成24年長南町条例第１号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団関係者ではありません。

□過去に同一のヘルメットに対する他の補助金（他自治体からの補助金も含む。）の交付を受けていません。

□補助金交付後、この補助金の要件を満たしていないこと、虚偽の申請その他不正な手段により補助金の交付を受けたことが判明し、交付決定が取り消された場合は、指示に従い速やかに補助金を返還します。

□長南町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うこと並びに必要な資料の提供を他の行政機関等に求めること及び提供することに同意します。

□長南町から、報告・調査の求めがあった場合はこれに応じます。

年　　月　　日　　　　　　　

申請者氏名（自署）