年　　月　　日
町民のマイクロバスべにばな号使用変更届
長南町長　　　　　　　　様
申請者　団体名
住　所     
 電話番号　  　
　代表者氏名　
　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付第　　　号により許可のあった内容について、下記のとおり（変更・取り消し）したいので届け出します。
記
　
【変更内容】

【理由】