課　長	課長補佐	係　長	係　員	

町民のマイクロバスべにばな号使用許可申請書

　　　年　　月　　日　

　　長南町長　　　　　　様

申請者　団体名　
　　　　　　住　所
　　　　　　電話番号　　　　　
　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　
役場担当課等
　　　　　　責任者職・氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり町民のマイクロバスべにばな号を使用したいので申請します。

記

　１　使用日時　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から　　時　　分まで
　２　使用の目的
　　　（研修等名及び内容）

　３　行先及び主な経路
　　　(高速道路使用の　有・無)

　４　乗車人員　　　　　人
　　　　　　
　５　引率責任者
　　　　　　
　６　集合場所
出　　発	km	
到　　着	km	
走行距離	km	

※使用の申請が同一日時に重複した場合は、抽選により使用者を決定する。ただし、町が実施主体となる事業にかかる申請については、抽選によらずこれを優先するものとする。