別記
第１号様式（第６条第１項関係）
長南町精神病医療費支給申請書	
受給対象者	氏名		年　　月　　日	精	
	住所		
被保険者証の区分	保険者の名称		
	所在地		
	保険の種別		
	記号番号		
	
医療機関の名称等	名称		
	所在地		

診療月	診療総額	公費負担金	保　険　者負担額	高　　額療養費分	附　　加給付分	申請額	
	円	円	円	円	円		
　　上記のとおり、精神病医療費の支給について申請いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
千葉県長生郡長南町　　　　番地　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
長　南　町　長　　　　　様